内蒙古大雁矿业集团有限责任公司伊敏河东矿区第一煤矿927较大水害事故调查报告
2023年9月27日12时5分许，内蒙古大雁矿业集团有限责任公司伊敏河东矿区第一煤矿发生一起较大水害事故，造成3人死亡，直接经济损失377.72万元。
2023年9月28日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》《矿山生产安全事故报告和调查解决的方法》等规定，国家矿山安全监察局内蒙古局会同呼伦贝尔市人民政府、内蒙古自治区应急管理厅、内蒙古自治区能源局，组织呼伦贝尔市应急管理局、呼伦贝尔市公安局、呼伦贝尔市总工会等单位成立了内蒙古大雁矿业集团有限责任公司伊敏河东矿区第一煤矿927较大水害事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作，邀请呼伦贝尔市纪委监委介入。事故调查组下设技术组、管理组、综合组，聘请4名专家参与。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问调查、综合分析等方式，查清了事故经过、人员受伤或死亡和直接经济损失情况，确定了事故等级、类别，评估了应急处置工作，分析了事故原因，查明了事故性质，认定了事故责任，提出了对事故责任单位和人员的处理解决的建议，总结了事故教训，提出了事故防范和整改措施，形成了事故调查报告并由事故调查组成员签名确认。
经调查认定，内蒙古大雁矿业集团有限责任公司伊敏河东矿区第一煤矿927较大水害事故是一起因北一盘区七号联络巷防水密闭墙实施工程质量不合格，煤矿工程验收、管理不到位导致的生产安全责任事故。
内蒙古大雁矿业集团有限责任公司伊敏河东矿区第一煤矿(以下简称敏东一矿)，隶属于国家能源集团国源电力有限责任公司(以下简称国源电力公司)，位于内蒙古自治区呼伦贝尔市鄂温克族自治旗境内。井田面积49.0468平方千米，开采煤种为褐煤，地质储量11.93亿吨，可采储量7.04亿吨，设计生产能力500万吨/年，设计服务年限100.6年。
矿井水文地质类型为复杂，煤层及顶底板无冲击倾向性，低瓦斯矿井，煤层自燃倾向性为易自燃，煤尘具有爆炸危险性。开拓方式为立井开拓，通风方式为中央并列式，通风方法为机械抽出式，采煤工艺为综合机械化开采。煤矿证照齐全，均在有效期内，为正常生产煤矿。
敏东一矿水文地质类型为复杂型，充水含水层为煤层顶板及煤层间的砾岩和砂砾岩含水层，由上而下分为3层，分别为15煤层组顶板及层间砂砾岩、砂岩含水岩层(Ⅰ含)，富水性强;16煤层组顶板砾岩、砂砾岩含水岩层(Ⅱ含)，局部富水性强，大部富水性弱～中等，该含水层为本区主采煤层16-3煤的间接充水含水层;16煤层组间砾岩、砂砾岩含水岩层(Ⅲ含)，富水性弱～中等，为16-3煤层直接充水含水层。现矿井总涌水量为660立方米每小时。
I0216302工作面煤层赋存标高274米～334米，煤层平均厚度17.21米。工作面可采走向长度3078米，工作面倾向宽度210米，煤层平均倾角6度。采用走向长壁后退式采煤法，综采放顶煤开采工艺。平均采厚12.3米。工作面已累计回采1283米，剩余可采长度1795米。
该工作面直接充水含水层为Ⅲ含水层，间接充水含水层为Ⅱ含水层，工作面煤层顶板至Ⅱ含水层底板距离139.33米，之间岩层为粉砂岩和粉砂质泥岩。
9月13日20时，I0216302综放工作面顶板出水，涌水量约10立方米每小时，出水浑浊含泥沙且水量有增大的趋势。煤矿成立治水机构，9月14日，国源电力公司组织技术专家到达敏东一矿，聘请中煤科工西安研究院开展治水工作，指导煤矿制定了《敏东一矿I0216302综放工作面出水处置方案及安全技术措施》，采用井上打钻注浆堵水、井下沉积淤泥排水的治理方式。
国源电力公司和神东电力有限责任公司统称国家能源集团国神公司。国源电力公司前身为国网能源开发有限公司，成立于2008年4月，2012年4月从国家电网公司成建制重组并入原神华集团。2012年12月，原神华集团对两公司做管理整合，实行一个平台、两个公司、一体化运营的管理模式。
敏东一矿组织机构健全，设置了矿长、总工程师、安全矿长、生产矿长、机电矿长，在册职工857人。设安全环保监察部、生产技术部、调度室、机电管理部、地测防治水办公室、通风办公室、综合管理部7个机关科室。设综采队、掘进一队、掘进二队、掘进三队、掘进四队、机电队、运转队、准备队、通风队、探放水队、机修厂11个基层区队。
敏东一矿依规定建立了全员安全生产责任制，制定了安全生产规章制度和操作规程。煤矿主要负责人和安全生产管理人员进行了相应安全培训并经过考核合格，取得了安全生产知识和管理能力考核合格证;特种作业人员经考核合格，取得了特种作业操作资格证书;其他从业人员经过安全生产教育和培训，取得了相应安全培训合格证明。各级安全生产管理人员均取得了安全生产知识和管理能力考核合格证，建立了安全生产管理制度及安全生产岗位责任制。
9月13日20时，敏东一矿I0216302综放工作面顶板出水，涌水量约10立方米每小时，出水浑浊含泥沙且水量逐渐增大。敏东一矿成立水治理机构，组织水治理工作。
9月14日，国源电力公司副总经理邵水才等到敏东一矿，聘请中煤科工西安研究院开展水害治理，指导敏东一矿制定了《敏东一矿I0216302综放工作面出水处置方案及安全技术措施》。
9月17日，矿长王志宇组织召开煤矿领导班子会议，决定：为做好I0216302综放工作面淤泥水沉淀和处置，议定利用北一盘区回风巷及七号联络巷用来存储I0216302综放工作面淤泥水并沉积淤泥，在北一盘区七号联络巷内建防水密闭墙。经沉淀后的淤泥水经防水密闭墙反水管溢流至北一盘区下部水泵房。设计按照水头高度H40米的标准，在北一盘区七号联络巷处施工钢筋混凝土防水密闭墙，设计的防水密闭墙厚度3米，设置4道反水管，掏槽深度0.5米，防水密闭墙内积水通过反水管自流到北一盘区水仓后，再排至中央水泵房;总工程师许勃负责组织编制设计，掘进二队负责施工掏槽及浇筑施工，通风队负责支模。会后，总工程师许勃安排通风办编制防水密闭墙设计。
9月18日，矿长王志宇组织召开煤矿领导班子会议，认为施工防水密闭墙期间向井下运输材料困难，经总工程师许勃测算防水密闭墙厚度改为2米能够完全满足要求。会议同意将防水密闭墙厚度改为2米。会后，总工程师许勃安排通风队队长李树国，按照防水密闭墙厚度2米、掏槽深度0.5米在七号联络巷构筑防水密闭墙。李树国安排技术员李程到井下划定密闭墙构筑位置。当晚，掘进二队队长王占胜安排副队长刘长江现场跟班组织掏槽。
9月19日，掘进二队完成掏槽，通风队开始支模。当晚通风办技术员周泓旭将编制的《敏东一矿北一盘区七川、六川防水密闭墙施工及北一盘区水泵房局部通风管理安全技术措施》(以下简称《防水密闭墙安全措施》)发送给掘进二队和通风队。夜间，通风办副主任张宝健按照总工程师许勃安排到现场检查施工情况，认为密闭墙厚度2米不契合设计要求，在井下现场向总工程师许勃汇报了有关情况，并告知了掘进二队队长王占胜。
9月20日零点班，掘进二队开始浇筑防水密闭墙墙体，由掘进二队副队长刘长江现场负责，浇筑时北一回风巷及七号联络巷长期流水，密闭墙底槽里面充满泥水，在未排干泥水的状态下实施浇筑。掘进二队技术员王立顺收到《防水密闭墙安全措施》后发现已施工的密闭墙厚度、浇筑材料与《防水密闭墙安全措施》不符。9月20日上午，报告了队长王占胜。王占胜认为，改变防水密闭墙厚度是矿会议决定且工程已施工，就未再作出改变。
9月21日，早调度会上，总工程师许勃安排通风办在密闭墙完工后组织验收。会后，矿通风副总工程师兼通风办主任高广新、通风办副主任张宝健认为施工与设计不符，无法进行验收，且防水密闭墙验收不属于通风办部门职责，由张宝健向总工程师许勃进行了汇报，总工程师许勃未再安排验收。当天，掘进二队继续浇筑防水密闭墙，至9月23日7时，防水浇筑完毕。
9月25日，矿长王志宇组织召开煤矿领导班子会议，认为排放I0216302综放工作面淤泥水至北一盘区回风巷的管路即将安装完毕，防水密闭墙具备启用条件。会议决定，当日下午将管路接通后开始向北一盘区回风大巷排放泥浆水。至事故发生时，北一盘区回风大巷内积存的泥浆水约4800立方米。
9月26日，通风队瓦检员在检查防水密闭墙附近瓦斯及密闭排水情况时，发现密闭墙前积水太深，无法到达密闭墙前检查。通风队队长李树国将这一情况向总工程师许勃进行了汇报。
2023年9月27日早班，机电队机电段段长张升博召开班前会安排入井工作，安排张建平和刘明2人去北一盘区底部水泵房排水，张升博和路明福、刘云鹏、解浩、魏召石等5人泵房检修水泵。
张建平、刘明于27日8时44分许到达北一盘区底部水泵房开始排水工作，张升博等5人于8时许进入中央水泵房检修，检修进入收尾阶段时，张升博先行离开，于11时17分许到达北一盘区底部水泵房，随后解浩、路明福、刘云鹏、魏召石于11时35分许到达北一盘区底部水泵房更换3号泵平衡盘。
11时20分许，负责北一区域瓦斯检查的瓦检员王盛原巡回检查到达北一盘区底部水泵房，检查完瓦斯后，王盛原一直待在北一盘区底部水泵房。至此，北一盘区底部水泵房内共有8名工人。
12时5分许，现场人员突然听到张升博喊来水了，快跑，8名工人迅速沿水泵房出口撤离，走出水泵房出口后，发现北一盘区轨道大巷内水深达1.5米，其中5人抓着大巷两帮的管线撤至安全地点。
王盛原撤离到安全地点后，向调度室汇报了北一盘区底部水泵房下口发生涌水，12时42分调度员了解情况后，立即向矿长王志宇汇报，王志宇立即到达矿调度室，发现有人被困后，立即启动应急预案，部署救援工作。
13时41分，王志宇先后向呼伦贝尔市应急管理局和国家矿山安全监察局内蒙古局监察执法七处汇报事故情况。
北一盘区七号联络巷防水密闭墙底部被冲开，形成高0.4米、宽4.1米的空间。3根预埋出水管已被淤泥堵实。
根据敏东一矿提供的统计结果，确定截至2023年10月13日，事故共造成直接经济损失377.71万元。
瓦检员王盛原撤离到安全地点后，于12时42分向矿调度汇报了井下水害事故，调度员郑志奎立即向矿长王志宇报告了事故情况，王志宇立即到达矿调度室，发现有人被困，立即启动应急预案，部署开始救援，于13时41分向呼伦贝尔市应急局和国家矿山安全监察局内蒙古局汇报事故情况。
接到事故报告后，呼伦贝尔市应急管理局、国家矿山安全监察局内蒙古局等单位人员，第一时间赶赴敏东一矿指导事故应急处置工作。
矿应急指挥部成员和公司驻矿工作组集合后，成立了应急指挥部，立即启动了应急预案，下设救援专家组、抢险救援组、治安管理组、善后处理组、信息新闻组，分析灾害发展状况;按照各自分工开始制定抢救方案及安全措施;准备应急抢险物资，组织抢险救灾，同时对地面开展警戒等工作，调集医疗队、救护队伍开展救援。
13时1分，煤矿9名兼职救护队员接到命令后，携带救援装备入井，于13时40分搜救到第一名失联人员，并对伤者清理口鼻、进行心肺复苏、挂氧气面罩应急抢救，经过10余分钟的急救，伤者无心跳、脉搏。
13时40分，国源电力公司立即成立以董事长李侃、总经理周延滨为总指挥的抢险救援应急组织机构，驻矿副总经理邵水才任常务副总指挥及公司部门人员立即成立事故救援指挥部，下设7个工作组，分别为现场救援组、安全保障组、技术支持组、应急协调组、物资保障组、舆情管控组、善后处置组，全面开展应急救援工作。
14时32分，国家能源集团成立应急救援指挥部，刘国跃董事长、余兵总经理视频连线敏东一矿进行救援指挥，听取了现场汇报，并要求科学救援，杜绝发生次生灾害，确保救援人员安全，全力搜救失联人员。此时国家能源集团、国神公司和敏东一矿联合成立了应急指挥部，负责全过程的应急救援指挥。
14时58分，第一名失联人员被送至地面，送往呼伦贝尔市医院急救，经医生诊断已无生命体征。
15时20分，根据现场反馈情况初步判定，7号联络巷密闭墙两侧水位无高差，现场具备搜救条件。指挥部命令2名兼职救护队员乘坐皮划艇第一次进入灾害水域现场侦查并搜寻失联人员，未发现失联人员。为保证兼职救护队队员安全，指挥部命令兼职救护队升井待命。
15时8分，大雁矿山救护大队队长付文凯带领两个救护小队到矿，16时25分，指挥部命令8名专职救护队员与2名兼职救护队员第二次入井搜救失联人员，行至北一盘区轨道巷830米处时，水已达到队员胸部无法前进，指挥部命令两名救护队员监护通风及气体情况，其他队员升井待命。
23时许，国家矿山安全监察局内蒙古局、内蒙古自治区应急管理厅、内蒙古自治区能源局相关领导到达现场指导救援工作。
28日3时50分，根据指挥部指令，救护队员乘坐皮划艇第三次进入水害区域开展侦查并搜索失联人员，未发现失联人员，7时42分，将情况报告指挥部后升井待命。
28日7时2分，形成第一趟320立方米每小时的排水系统;15时20分，形成第二趟200立方米每小时的排水系统;19时40分，形成第三趟200立方米每小时的排水系统，水均排至北一盘区中部水仓，北轨巷道水位开始逐渐下降。
29日8时8分，指挥部命令2名兼职救护队员入井第四次搜救，未发现失联人员，对各地点水位情况进行了测量，11时22分，救护队员升井。
13时55分，现场侦查人员汇报，北一盘区轨道大巷最低点积水已降至1.2米以下，具备救援条件。14时46分，指挥部命令6名专职救护队员开展第五次搜救。
16时2分，在北轨底部水仓门口栅栏门向里约3米处发现第二名失联人员，17时18分，到达地面并立即送往呼伦贝尔市医院，经诊断已无生命体征。
20时42分，在水仓口栅栏门向里约27米处发现第三名失联人员，22时46分，到达地面立即送往呼伦贝尔市医院，经诊断已无生命体征，搜救工作结束。
三名失联人员找到后，均立即送往呼伦贝尔市医院，经诊断均已无生命体征。至2023年9月29日22时46分事故救援工作结束。
事故发生后敖东一矿成立了善后工作组，在呼伦贝尔市相关部门的指导下，对遇难者家属进行善后处置及安抚工作。2023年10月13日，遇难者家属签署赔偿协议，善后处理工作结束，未引发导致社会不稳定的情况和事件。
事故发生后，事故现场人员进行了先期处置并报告了事故情况，煤矿接到事故报告后迅速启动了应急救援预案，开展应急处置工作，立即组织抢救，安排专人保护事故现场，向有关部门如实报告了事故情况，妥善处置了遇难人员的善后事宜。
呼伦贝尔市应急管理局接到事故报告后，随即向呼伦贝尔市人民政府报告，并立即组织相关部门赶到敏东一矿，开展现场应急处置工作。先后组织勘查了事故现场，核实了事故伤亡人数等有关情况，将有关核查结果及时按规定程序上报，并安排专人负责后续事故信息的接收、流转与报送工作，指导敏东一矿妥善处置了遇难人员的善后事宜。
从事故应急处置总体情况看，这起事故现场人员先期处置及时，敏东一矿应急救援预案启动迅速，及时通知矿山救护队组织救援，矿山救护队到达及时、现场处置基本得当，较好的完成了此次救援任务。呼伦贝尔市人民政府事故信息报告和救援信息传递沟通顺畅、及时，事故现场管控有序，善后处理工作得当。
依据管理人员调查取证笔录、事故报告电话记录、人员定位系统查询、结合现场人员询问综合分析如下：
该矿北一盘区七号联络巷防水密闭墙因工程质量不合格，密闭墙底部被巷道内积存的泥浆水冲垮，大量的泥浆水汇入北一盘区水泵房，导致3名工人在撤离过程中溺水死亡。
1.防水密闭墙未按标准施工。该密闭墙设计的基本要求承压的水头高度H40m。事发后，对照讯问笔录和密闭墙现场勘查情况，现场施工的密闭墙存在以下问题：
(1)现场核查密闭墙底部掏槽深度小于设计的基本要求;经作业人员证实，墙体施工时，未将底槽内积水排出，直接进行浇筑。
(2)密闭墙工程项目施工过程中，巷道底部长期流水，工程结束后仅2天即正式投入使用，养护时间不足，强度未达到工程要求。
2.现场管理不到位。防水密闭墙施工全套工艺流程中通风办、通风队、掘进二队等部门间沟通协调不畅，职责划分不清，未执行施工方案、施工标准，未组织验收即投入到正常的使用中。
3.技术管理不规范。煤矿主要负责人等各级安全生产管理人员对《防水密闭墙安全措施》审批把关不严，设计参数变更未严格履行变更程序，审批后的《防水密闭墙安全措施》未组织贯彻学习。
4.安全风险研判和隐患排查不到位。对北一盘区回风巷用来存储淤泥水沉积淤泥、构筑防水密闭墙存在的溃水等安全风险，没有开展风险研判，没有制定防范措施。
5.上级公司督导检查不力。上级公司及相关业务部门对敏东一矿防治水工作指导检查不严不实，对防治水工程技术指导和风险研判不到位。
事故调查组对15名相关责任人员提出问责和处理建议。其中，敏东一矿总工程师、掘进二队副队长2人因涉嫌安全生产犯罪移交公安机关依法处理;国家能源集团国源电力有限责任公司总经理、副总经理、煤炭管理部部长、煤炭管理部总工程师兼防治水办公室主任等4人分别予以诫勉、警告等政务处分;对敏东一矿矿长予以撤职并处2022年年收入60%的罚款;对敏东一矿安全副矿长、生产副矿长、安全环保部主任、通风副总工程师兼通风办主任、地测副总工程师兼地测防治水办公室主任、通风队队长、掘进二队队长等8人分别给予警告、记过、撤职等政务处分，暂停、吊销《安全生产知识和管理能力考核合格证》，并处2022年收入40%的罚款。对呼伦贝尔市应急管理局驻敏东一矿安全监管员解除聘用。针对事故对敏东一矿罚款150万元，撤销敏东一矿安全生产标准化体系等级。
在水害抢险救援期间，急于减少水害造成的经济损失，造成防治水工程抢进度、赶工期、忽视工程质量，防水密闭墙施工质量不合格且未经竣工验收的情况下投入使用。
防水密闭墙施工全套工艺流程中涉及通风办、通风队、掘进二队等3个基层部门，部门间沟通协调不畅，职责划分不清，本应负责统筹防治水工作的地测防治水部门在防水密闭墙工程中全程未参与。
《防水密闭墙安全措施》审批把关不严，设计参数变更随意，未严格履行变更程序;审批后的设计未严格执行，发现施工与设计不一致后，未采取纠正措施。
对于利用北一盘区回风巷沉积淤泥、构筑防水密闭墙存在的溃水等安全风险，没有开展风险研判，没有制定防范措施。
抢险救援期间，只关注综放工作面出水处置总体方案，对防治水具体工程技术指导和风险研判不到位。
健全煤矿安全管理部门的责任制，杜绝岗位工作职责不清、职能划分不清、部门间沟通协调不畅等问题的发生，导致出现管理盲区。
严格《防水密闭墙安全措施》审批把关，严格履行设计参数变更审批程序，审批后的设计要严格执行，发现施工与设计不一致要坚决予以纠正。
有效配置水仓容量，增加能够在地面控制的集中排水设备;制定矿井突发水害事故及泥浆水处理的应急预案并定时进行预案演练。
加强矿井涌水量的观测记录，矿井涌水量发生明显的变化后，要第一时间组织人员开展风险研判，制定防范措施。
矿井的水文地质条件发生明显的变化后，上级公司要加强对防治水具体工程技术指导和风险研判。
监管监察部门要加强煤矿灾害治理期间的安全风险分析研判，督促煤矿加强安全风险隐患排查治理，强化对煤矿现场安全管理工作的监督检查和指导。
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